L'assurance de base couvre partout les mêmes soins. Ce que vous choisissez en la souscrivant, ce n'est donc pas une couverture, c'est la manière dont vous en payez une partie vous-même : la franchise, et le modèle.
Ce que vous payez vous-même, et jusqu'où
La participation aux coûts a deux étages. D'abord la franchise, un montant fixe par année civile que vous payez seul ; ensuite la quote-part, soit 10 % des coûts qui dépassent la franchise. La franchise ordinaire est de 300 francs par année civile pour un adulte.
La quote-part est plafonnée. L'ordonnance fixe son montant maximal annuel à 700 francs pour les adultes et à 350 francs pour les enfants. Une année de soins lourds coûte donc au maximum la franchise choisie, plus ce plafond, plus la contribution aux frais de séjour hospitalier.
Franchise basse ou franchise haute
Outre les 300 francs ordinaires, la loi prévoit pour les adultes des franchises à option, de 500 francs à 2'500 francs, par paliers de 500 francs. Plus la franchise est élevée, plus la prime baisse — mais dans des limites fixées, et non librement.
L'ordonnance encadre le rabais de deux façons. La réduction de prime ne peut pas dépasser 70 % du risque de participation aux coûts que l'assuré prend à sa charge en choisissant une franchise plus élevée. Et, toutes formes particulières confondues, la prime ne peut jamais descendre en dessous de 50 % de la prime de l'assurance ordinaire.
Aucune autorité ne publie de seuil à partir duquel une franchise haute « rapporte ». Ce que l'Office fédéral de la santé publique dit, en revanche, est net : si vous choisissez une franchise élevée, vous devez pouvoir payer ce montant vous-même en cas de maladie. C'est une question de trésorerie avant d'être un calcul.
Les modèles ne changent pas les prestations
Les modèles vendus sous les noms de médecin de famille, HMO ou télémédecine reposent tous sur la même base légale : l'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que celui-ci désigne. La loi ajoute une garantie que l'on oublie souvent : les prestations qu'elle rend obligatoires sont en tout cas garanties. L'OFSP le dit de son côté sans détour, l'assurance obligatoire des soins offrant à tous les assurés le même catalogue de prestations.
Le rabais correspondant doit refléter des différences de coûts réelles, démontrées par des chiffres établis durant au moins cinq exercices comptables. À défaut de cette démonstration, les primes de ces modèles ne peuvent se situer qu'à 20 % au plus en dessous de celles de l'assurance ordinaire. Le plancher des 50 % s'applique ici aussi.
Ce que vous acceptez en échange est une contrainte de parcours : passer d'abord par le médecin ou le service désigné. Si vous tenez à consulter un spécialiste directement, c'est ce point-là qu'il faut regarder, pas le montant du rabais.
Quand on peut changer, et dans quel sens
Les deux sens ne suivent pas les mêmes règles. Une franchise plus élevée ne peut être choisie que pour le début d'une année civile. Le passage à une franchise moins élevée, lui, n'est possible que pour la fin d'une année civile, avec le préavis prévu par la loi.
Changer d'assureur en cours d'année, lorsque c'est permis, ne remet pas ce choix à zéro : la franchise choisie est maintenue, et la franchise comme la quote-part déjà facturées sont prises en compte par le nouvel assureur. Vous ne recommencez donc pas à zéro au milieu de l'année.
Enfants et familles
Pour les enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Des franchises à option existent tout de même, de 100 à 600 francs. L'assureur fixe par ailleurs pour les enfants et les jeunes adultes une prime plus basse que celle des autres assurés.
Lorsque plusieurs enfants d'une même famille sont assurés chez le même assureur, la loi plafonne leur participation commune, de sorte qu'une fratrie ne paie pas autant de franchises qu'elle compte d'enfants.
Ce qu'il faut regarder avant de décider
- Le montant que vous pouvez sortir sans difficulté dans l'année, franchise et quote-part comprises.
- Les soins déjà prévus : un traitement connu d'avance change le calcul, une grossesse le supprime en partie.
- La contrainte du modèle, c'est-à-dire par qui vous acceptez de passer avant de consulter.
- La date : la franchise ne se relève qu'au 1er janvier, et ne se baisse que pour la fin d'une année civile.
Ces règles sont fédérales et valent dans tous les cantons. Ce qui varie d'un canton et d'un assureur à l'autre, c'est la prime — pas ce que vous recevez en échange.