Médecin de famille, réseau de soins ou HMO, conseil médical par téléphone : les modèles à choix limité font baisser la prime de l'assurance de base, et c'est ce qui les rend attractifs. Mais ils reposent sur un engagement précis, et l'Office de médiation de l'assurance-maladie constate que leurs règles sont devenues, pour certains assurés, de véritables pièges.
Ce que dit la loi
L'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne. L'assureur ne prend alors en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs. La loi ajoute une garantie : les prestations qu'elle rend obligatoires sont en tout cas garanties. Le catalogue de soins ne change donc pas ; c'est le chemin pour y accéder qui change.
L'Office fédéral de la santé publique décrit les trois familles de modèles. Avec le modèle médecin de famille, l'assuré s'engage à consulter en premier lieu son médecin de famille pour toute question ou tout problème de santé. Avec le modèle HMO, il consulte d'abord le généraliste d'un cabinet de groupe, qui l'envoie ensuite chez le spécialiste si nécessaire. Avec la télémédecine, il contacte d'abord un service de consultation téléphonique géré par du personnel médical, qui conseille et coordonne les étapes suivantes.
Il existe aussi des modèles qui combinent plusieurs de ces caractéristiques, et d'autres qui incitent par exemple à utiliser des médicaments génériques ou certaines applications de santé. Le nom commercial ne suffit donc pas à savoir ce qui est demandé : seul le règlement du modèle le dit, et deux assureurs peuvent appeler de la même façon deux parcours différents.
En contrepartie, l'assureur peut réduire la prime. Les réductions ne sont admises que pour les différences de coûts qui résultent du choix limité et du mode de rémunération des fournisseurs, pas pour une clientèle en meilleure santé. Tant que l'assureur ne dispose pas de cinq années de chiffres, la prime peut se situer au plus 20 % au-dessous de celle de l'assurance ordinaire.
Les règles viennent du règlement de chaque modèle
La loi ne fixe pas le détail du parcours, ni les sanctions. Chaque modèle a son propre règlement, parfois appelé conditions générales : qui consulter en premier, comment obtenir une délégation vers un spécialiste, dans quel délai, et par quel canal. L'Office de médiation relève que ces prescriptions sont parfois très complexes, et que la plupart des assurés ne les lisent pas en détail.
Le règlement est remis ou rendu accessible au moment de conclure le modèle. Il peut être redemandé à l'assureur à tout moment, et il vaut la peine de le relire lorsque l'assureur annonce une modification, puisque ce sont ses termes qui décident d'un remboursement.
Les sanctions en cas de violation vont, selon le même rapport, d'une prise en charge partielle des coûts jusqu'au refus complet des prestations. Après plusieurs violations, les règlements prévoient souvent le droit de transférer l'assuré vers le modèle ordinaire, avec libre choix du médecin, mais avec une prime nettement plus élevée.
L'Office de médiation cite dans son rapport des cas concrets : un assuré dont l'assureur refuse de payer une consultation parce qu'une étape du parcours a été sautée, puis lui propose de revenir au modèle ordinaire au 1er janvier suivant, avec la prime correspondante. La règle n'est pas nouvelle, mais elle est souvent découverte au moment de la facture.
Les exceptions courantes
Plateforme de la Confédération sur les primes, priminfo indique que, dans le modèle HMO, cette obligation ne concerne en principe pas le gynécologue ou l'oculiste, qui peuvent être consultés directement. Les autres exceptions, notamment en cas d'urgence ou de séjour à l'étranger, figurent dans le règlement du modèle : aucune règle fédérale ne les fixe de manière uniforme.
Entrer dans un modèle, et en sortir
Passer de l'assurance ordinaire à un modèle à choix limité est possible à tout moment. En sortir, ou changer d'assureur, n'est en revanche possible que pour la fin d'une année civile, avec le préavis prévu par la loi. Priminfo le confirme : un changement en milieu d'année n'est pas possible dans un modèle réseau de santé, HMO, médecin de famille ou consultation téléphonique.
Cette asymétrie compte au moment de choisir : un modèle qui ne convient pas se garde jusqu'à la fin de l'année, avec ses règles.
Un modèle peut aussi se combiner avec une franchise plus élevée. Priminfo rappelle toutefois une limite : le rabais total ne peut pas dépasser 50 % du montant correspondant au modèle ordinaire avec la franchise de 300 francs et la couverture accidents. Cumuler un modèle et une franchise haute ne réduit donc pas la prime sans fin.
Comment éviter un refus
- Lire le règlement du modèle avant de le choisir, pas après la première consultation.
- Avant chaque consultation chez un spécialiste, obtenir la délégation prévue, et la conserver.
- Garder la preuve de chaque étape, avec sa date : l'appel au service de télémédecine, la délégation du médecin de famille ou du centre HMO.
- Vérifier dans le règlement ce qui vaut en cas d'urgence, la nuit, le week-end et à l'étranger.
- En cas de refus contesté, demander le motif par écrit, puis s'adresser au besoin à l'Office de médiation de l'assurance-maladie.