Allgemein, halbprivat, privat: Diese Wörter stehen in jedem Angebot einer Spitalversicherung. Sie bezeichnen nicht die Qualität der Behandlung, sondern den Rahmen des Aufenthalts und die Wahl der Ärztin oder des Arztes. Wer weiss, was die Grundversicherung bereits garantiert, kann beurteilen, was eine Zusatzversicherung tatsächlich hinzufügt.
Was die Grundversicherung im Spital garantiert
Die Grundversicherung übernimmt die notwendigen stationären Behandlungen und den Aufenthalt im Spital nach dem Standard der allgemeinen Abteilung. Die medizinische Behandlung ist dieselbe: Eine notwendige Behandlung ist unabhängig von der Abteilung geschuldet, und über die medizinische Betreuung entscheidet das Spital.
Die versicherte Person wählt das Spital frei unter jenen, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind und auf der Liste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons des Spitals stehen. Liegt dieses Spital in einem anderen Kanton, bezahlen Versicherer und Wohnkanton höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons gilt: Eine allfällige Differenz trägt die versicherte Person selbst oder eine Zusatzversicherung.
Das Bundesamt für Gesundheit nennt die Fälle, die keine zusätzlichen Kosten verursachen: die Behandlung in einem Listenspital des Wohnkantons, das die Krankheit behandeln kann; die Behandlung ausserhalb der Liste des Wohnkantons aus medizinischen Gründen, wenn kein Listenspital des Kantons die nötigen Leistungen erbringen kann, mit einer vorgängigen Kostengutsprache des Kantons; und die Notfallbehandlung in einem Spital ausserhalb dieser Liste. In allen anderen Fällen kann die Wahl eines anderen Spitals Kosten für die versicherte Person oder ihre Zusatzversicherung zur Folge haben. Im Spital umfasst die Kostenbeteiligung die Franchise, den Selbstbehalt und einen Beitrag an die Kosten des Spitalaufenthalts pro Tag.
Was die halbprivate und die private Abteilung bringen
Das Bundesamt für Gesundheit fasst die Rolle der Zusatzversicherung zusammen: Sie ist freiwillig und bietet zusätzlichen Komfort, etwa den Aufenthalt in der halbprivaten oder privaten Abteilung im Spital. In der Praxis bezeichnet die halbprivate Abteilung in der Regel ein Zweibettzimmer und die private Abteilung ein Einbettzimmer; was sich vor allem ändert, sind die freie Arztwahl und der Hotelkomfort.
Der genaue Inhalt hängt vom Vertrag ab, der dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) untersteht und nicht dem KVG: freie Wahl der Chefärztin oder des Chefarztes oder nicht, gedeckte Spitäler in der Schweiz und im Ausland, Kostenbeteiligung je nach gewählter Abteilung, Wartefrist für die Mutterschaft. Zwei Verträge mit derselben Abteilungsbezeichnung können also Verschiedenes decken.
Was die FINMA von den Versicherern verlangt
Bei einem Aufenthalt in der halbprivaten oder privaten Abteilung wird die Rechnung aufgeteilt. Grundversicherung und Kanton bezahlen die für die Behandlung vorgesehene Fallpauschale, wie in der allgemeinen Abteilung; nur die Mehrleistungen, die unter die Zusatzversicherung fallen und über diese Pauschale hinausgehen, werden der Zusatzversicherung in Rechnung gestellt.
Die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA hat sich mit der Abrechnung der Spitalzusatzversicherungen befasst. Sie erwartet von den Versicherern, dass sie nur Mehrleistungen bezahlen, die nicht in der obligatorischen Versicherung enthalten sind, und dies zu einem Preis, der den tatsächlich erbrachten Leistungen angemessen ist.
Im Januar 2025 gab sie bekannt, dass sie weiterhin keine neuen Spitalzusatzversicherungsprodukte genehmigen werde, wenn nicht gewährleistet ist, dass ihre Anforderungen dauerhaft eingehalten werden können. Für die versicherte Person bedeutet das: Eine Prämie für eine Spitalzusatzversicherung soll etwas tatsächlich Zusätzliches finanzieren, nicht das, was die Grundversicherung bereits bezahlt.
Die flexiblen Varianten
Einige Versicherer bieten an, die Abteilung erst beim Spitaleintritt zu wählen statt beim Vertragsabschluss, gegen eine Beteiligung pro Tag in der halbprivaten oder privaten Abteilung. Diese Varianten senken die Prämie im Tausch gegen eine Beteiligung im Ernstfall; ihr Nutzen hängt von der Höhe dieser Beteiligung und von ihrer jährlichen Obergrenze ab, die in den Vertragsbedingungen stehen.
Die Fragen vor dem Abschluss
- Ist die freie Arztwahl inbegriffen, oder nur das Zimmer?
- Welche Spitäler sind gedeckt, in der Schweiz und im Ausland, und zu welchen Bedingungen?
- Gibt es eine Kostenbeteiligung je nach Abteilung, und mit welcher Obergrenze pro Jahr?
- Wie lange ist die Wartefrist für die Mutterschaft, falls eine Schwangerschaft geplant ist?
- Bis zu welchem Alter ist ein Beitritt möglich, und was geschieht, wenn Sie die Stufe später wechseln möchten?
Wie jede Zusatzversicherung kann auch eine Spitalversicherung gestützt auf den Gesundheitsfragebogen abgelehnt oder mit einem Vorbehalt versehen werden. Eine bestehende Deckung zu kündigen, bevor eine neue schriftlich zugesagt ist, bleibt deshalb ein Risiko.