Division commune, mi-privée, privée : ces mots figurent sur toutes les offres d'assurance d'hospitalisation. Ils ne désignent pas la qualité des soins, mais le cadre du séjour et le choix du médecin. Savoir ce que l'assurance de base garantit déjà permet de juger ce qu'une complémentaire ajoute réellement.
Ce que l'assurance de base garantit à l'hôpital
L'assurance de base prend en charge les traitements hospitaliers nécessaires, et le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune. Les soins médicaux sont les mêmes : un traitement nécessaire est dû quelle que soit la division, et c'est l'hôpital qui décide de la prise en charge médicale.
L'assuré choisit librement l'hôpital parmi ceux qui sont aptes à traiter sa maladie et qui figurent sur la liste de son canton de résidence ou sur celle du canton où se situe l'hôpital. Si cet hôpital est dans un autre canton, l'assureur et le canton de résidence paient jusqu'à concurrence du tarif applicable dans un hôpital répertorié du canton de résidence : une éventuelle différence reste à la charge de l'assuré, ou d'une assurance complémentaire.
L'Office fédéral de la santé publique précise les situations qui n'entraînent aucun frais supplémentaire : le traitement dans un hôpital répertorié de son canton de résidence apte à traiter la maladie ; le traitement hors de la liste de son canton pour des raisons médicales, lorsqu'aucun hôpital répertorié du canton ne peut fournir les prestations nécessaires, avec une garantie préalable du canton ; et le traitement en urgence dans un hôpital hors de cette liste. Hors de ces situations, un autre choix d'hôpital peut laisser des frais à la charge de l'assuré ou de sa complémentaire. À l'hôpital, la participation aux coûts comprend la franchise, la quote-part et une contribution par jour aux frais de séjour.
Ce qu'apportent les divisions mi-privée et privée
L'Office fédéral de la santé publique résume le rôle de la complémentaire : elle est facultative et offre un confort supplémentaire, comme le séjour en division semi-privée ou privée à l'hôpital. En pratique, la division mi-privée désigne en général une chambre à deux lits, et la division privée une chambre à un lit ; ce sont surtout le libre choix du médecin et le confort hôtelier qui changent.
Le contenu exact dépend du contrat, qui relève de la loi sur le contrat d'assurance et non de la LAMal : libre choix du médecin-chef ou non, hôpitaux couverts en Suisse et à l'étranger, participation aux frais selon la division choisie, délai d'attente pour la maternité. Deux contrats qui portent le même nom de division peuvent donc couvrir des choses différentes.
Ce que la FINMA exige des assureurs
Lors d'un séjour en division mi-privée ou privée, la facture est partagée. L'assurance de base et le canton paient le forfait par cas prévu pour le traitement, comme en division commune ; seules les prestations supplémentaires, qui entrent dans le cadre de l'assurance complémentaire et dépassent ce forfait, sont facturées à la complémentaire.
L'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers s'est penchée sur la facturation des complémentaires d'hospitalisation. Elle attend des assureurs qu'ils ne paient que des prestations supplémentaires, non comprises dans l'assurance obligatoire, et à un prix approprié au regard des prestations effectivement fournies.
En janvier 2025, elle a indiqué qu'elle continuerait à ne pas autoriser de nouveaux produits d'assurance complémentaire hospitalière s'il n'est pas garanti que ses exigences peuvent être respectées durablement. Pour l'assuré, cela signifie qu'une prime de complémentaire d'hospitalisation doit financer quelque chose de réellement supplémentaire, et non ce que l'assurance de base paie déjà.
Les formules flexibles
Certains assureurs proposent de choisir la division au moment de l'hospitalisation plutôt qu'à la conclusion du contrat, moyennant une participation par jour en division mi-privée ou privée. Ces formules réduisent la prime en échange d'une participation le jour venu ; leur intérêt dépend du montant de cette participation et de son plafond annuel, qui figurent dans les conditions du contrat.
Les questions à poser avant de conclure
- Le libre choix du médecin est-il inclus, ou seulement la chambre ?
- Quels hôpitaux sont couverts, en Suisse et à l'étranger, et à quelles conditions ?
- Y a-t-il une participation aux frais selon la division, et avec quel plafond par année ?
- Quel est le délai d'attente pour la maternité, si une grossesse est envisagée ?
- Jusqu'à quel âge peut-on adhérer, et que se passe-t-il si l'on veut changer de niveau plus tard ?
Comme toute complémentaire, une assurance d'hospitalisation peut être refusée ou assortie d'une réserve sur la base du questionnaire de santé. Résilier une couverture existante avant d'en avoir obtenu une nouvelle par écrit reste donc un risque.