La maternité n'est pas une maladie, et la loi la traite à part. L'assurance de base prend en charge, en plus des mêmes prestations qu'en cas de maladie, des prestations spécifiques de maternité. Et pour celles-ci, elle ne demande ni franchise ni quote-part.
Ce que couvrent les prestations de maternité
La loi en donne la liste : les examens de contrôle effectués par un médecin ou une sage-femme pendant et après la grossesse ; l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance, avec l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme ; les conseils nécessaires en cas d'allaitement ; et les soins accordés au nouveau-né en bonne santé tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère.
Combien de contrôles et d'échographies
L'ordonnance fixe les nombres. Lors d'une grossesse normale, l'assurance prend en charge sept examens de contrôle et deux échographies : l'une entre la 12e et la 14e semaine, l'autre entre la 20e et la 23e semaine. Lors d'une grossesse à risque, les examens sont renouvelés selon l'évaluation clinique. Un contrôle post-partum est prévu entre la sixième et la dixième semaine après l'accouchement.
S'y ajoutent une contribution de 150 francs pour un cours de préparation à l'accouchement ou un entretien de conseil avec une sage-femme, et les conseils en allaitement, limités à trois séances. Ces nombres valent pour une grossesse normale : lorsqu'une complication survient, les examens et traitements qu'elle rend nécessaires relèvent des prestations générales en cas de maladie, avec les règles de participation décrites plus bas.
La sage-femme à domicile après la naissance
Durant les 56 jours qui suivent la naissance, la sage-femme peut effectuer au plus seize visites à domicile en cas de naissance prématurée, de naissance multiple, de premier enfant ou de césarienne, et au plus dix visites dans les autres cas. Ces visites font partie des prestations de maternité.
La sage-femme peut aussi suivre la grossesse elle-même. La loi prévoit que les examens de contrôle sont effectués par un médecin ou une sage-femme, ou prescrits par un médecin. Lors d'une grossesse normale, la sage-femme peut effectuer les sept examens pris en charge, à condition de signaler à l'assurée qu'une consultation médicale est indiquée pendant le premier trimestre. Lors d'une grossesse à risque, elle collabore avec le médecin. Le choix entre un suivi par un médecin et un suivi par une sage-femme n'a donc pas d'incidence sur le remboursement des contrôles, tant que les nombres prévus par l'ordonnance sont respectés.
Pas de franchise ni de quote-part, et pendant quelle période
L'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts sur les prestations spécifiques de maternité. La loi va plus loin : les prestations générales en cas de maladie fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement et jusqu'à huit semaines après sont, elles aussi, exemptées de franchise et de quote-part.
Les prestations générales, ce sont les examens et traitements qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie : consultations, médicaments prescrits, analyses. Une grippe soignée à la vingtième semaine de grossesse, par exemple, ne coûte donc ni franchise ni quote-part, même si elle n'a rien à voir avec la grossesse.
Où accoucher : une condition à vérifier
L'assurance de base prend en charge l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance. Pour les deux derniers, l'Office fédéral de la santé publique précise une condition : l'établissement doit figurer sur la liste hospitalière du canton de résidence. Choisir une maison de naissance ou une clinique hors de cette liste peut donc laisser une partie des frais à la charge des parents.
Assurer le nouveau-né
L'enfant doit être assuré lui-même, dans les trois mois qui suivent sa naissance. Si l'affiliation a lieu dans ce délai, l'assurance déploie ses effets dès la naissance, et les soins reçus dans l'intervalle sont couverts. En cas d'affiliation tardive, l'assurance ne produit ses effets qu'à partir de l'affiliation, et un supplément de prime est dû si le retard n'est pas excusable.
Ce que l'assurance de base ne règle pas
L'assurance de base couvre l'hospitalisation en division commune. Le libre choix du médecin à l'hôpital, une chambre à un ou deux lits, ou des prestations au-delà des nombres fixés par l'ordonnance relèvent d'une assurance complémentaire, conclue selon les règles de la loi sur le contrat d'assurance. Pour la maternité, ces contrats prévoient souvent un délai d'attente : il faut en général les conclure bien avant la grossesse.
- Vérifier que la maison de naissance ou la clinique choisie figure sur la liste hospitalière de son canton.
- Conserver les factures des contrôles : elles doivent être remboursées sans franchise ni quote-part.
- Assurer le nouveau-né dans les trois mois qui suivent la naissance, sans attendre la fin du délai.