Un enfant doit avoir sa propre assurance-maladie. Pour l'assurance de base, la loi laisse du temps après la naissance. Pour une assurance complémentaire, en revanche, le moment compte : ce qui est simple avant la naissance peut devenir difficile après, selon la santé de l'enfant.
L'assurance de base : dans les trois mois qui suivent la naissance
Toute personne domiciliée en Suisse doit être assurée pour les soins en cas de maladie, et pour un enfant, c'est son représentant légal qui l'assure, dans les trois mois qui suivent la naissance. Lorsque l'affiliation a lieu dans ce délai, l'assurance déploie ses effets dès la naissance : les soins reçus pendant les premières semaines sont couverts.
L'assurance de base ne pose aucune question de santé, et aucun assureur ne peut refuser l'enfant. Priminfo précise aussi que la prime est divisible : les assureurs doivent la calculer en jours en cas de naissance. Rien n'oblige donc à conclure l'assurance de base avant la naissance, même si beaucoup de parents le préparent.
Les parents choisissent librement l'assureur de l'enfant : il n'est pas obligatoire que ce soit celui des parents. La loi prévoit aussi que l'assureur fixe pour les enfants une prime plus basse que pour les autres assurés. Comparer les primes pour enfants de son canton peut donc valoir la peine, indépendamment de l'assurance des parents.
La prime de l'enfant se calcule au jour près la première année : pour un enfant né le 20 d'un mois, les assureurs ne facturent que les jours restants de ce mois. L'Office de médiation de l'assurance-maladie conseille par ailleurs de préparer par écrit, avant la naissance, la déclaration d'affiliation à l'assurance de base, pour qu'elle parte sans attendre une fois l'enfant né.
Qui paie les soins du nouveau-né à la naissance
Parmi les prestations de maternité, l'assurance de base de la mère prend en charge les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère. Un nouveau-né malade relève en revanche de sa propre assurance : c'est une raison concrète de ne pas laisser passer le délai de trois mois.
Un enfant né avec un problème de santé est donc toujours couvert par l'assurance de base, dès la naissance, si ses parents l'affilient dans les trois mois : ce droit ne dépend ni de son état de santé ni de l'assureur choisi. Ce qui peut lui être refusé, ou limité par une réserve, c'est seulement une assurance complémentaire demandée après la naissance.
L'assurance complémentaire : pourquoi le moment compte
Une complémentaire relève de la loi sur le contrat d'assurance. La personne qui la demande doit déclarer à l'assureur, au moyen d'un questionnaire ou en réponse à toute autre question, tous les faits importants pour l'appréciation du risque qu'elle connaît ou devrait connaître. L'assureur peut alors poser des questions sur l'état de santé, émettre des réserves ou refuser l'affiliation.
Une réponse inexacte a des conséquences : si un fait important n'a pas été déclaré, l'assureur peut résilier le contrat, dans les quatre semaines qui suivent le moment où il en a connaissance. Pour un enfant né avec un problème de santé, une complémentaire demandée après la naissance peut donc être refusée, ou assortie d'une réserve durable.
Une réserve n'est pas un refus : le contrat existe, mais une maladie précise en est exclue. Pour un enfant, une réserve posée dès le départ peut suivre toute la durée du contrat, selon ses conditions. C'est ce risque que l'inscription avant la naissance permet, pour certains produits, d'éviter.
L'inscription prénatale
C'est pour cette raison que des assureurs proposent une inscription avant la naissance pour certaines complémentaires, souvent sans questionnaire de santé. L'Office de médiation de l'assurance-maladie la juge utile pour éviter des exclusions de prestations par la suite, tout en relevant que les assureurs ne proposent pas une admission sans réserve pour l'ensemble de leurs produits.
L'intérêt dépend de ce que l'on veut couvrir. Pour les frais que l'assurance de base ne rembourse pas, comme les lunettes, certaines thérapies, les médecines alternatives ou l'orthodontie, une complémentaire conclue tôt évite qu'un problème de santé apparu à la naissance ou dans les premiers mois ne ferme la porte ensuite. Pour l'hôpital, la question porte sur la chambre et le choix du médecin, pas sur les soins, qui sont couverts par l'assurance de base.
Ce qui se décide avant, et ce qui peut attendre
- Avant la naissance : décider si une complémentaire est souhaitée pour l'enfant, et vérifier auprès de l'assureur quels produits sont ouverts à l'inscription prénatale, et à quelles conditions.
- Avant la naissance aussi : préparer la déclaration d'affiliation à l'assurance de base, pour ne pas dépasser le délai de trois mois.
- Après la naissance : conclure l'assurance de base dans les trois mois, et comparer les primes pour enfants de son canton.
- Dans tous les cas : répondre exactement aux éventuelles questions de santé, et garder une copie de la demande.