La question revient souvent : une assurance complémentaire vaut-elle ce qu'elle coûte ? Il n'y a pas de réponse générale, parce qu'elle dépend de ce qu'un ménage dépense réellement et de ce qu'il veut couvrir. Il y a en revanche des faits qui permettent à chacun d'y répondre pour lui-même.
Ce que l'assurance de base garantit déjà
L'assurance de base prend en charge les prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles : consultations, médicaments de la liste, analyses, hôpital en division commune, maternité. Ces prestations sont les mêmes chez tous les assureurs, et aucun assureur ne peut refuser une personne tenue de s'assurer.
Une complémentaire ne rend donc pas les soins nécessaires meilleurs ou plus rapides : ils sont déjà dus. L'Office fédéral de la santé publique la décrit comme facultative, offrant un confort supplémentaire, comme le séjour en division semi-privée ou privée à l'hôpital, ou d'autres prestations qui ne sont pas couvertes par l'assurance de base.
Ce qu'une complémentaire ajoute
Les complémentaires couvrent ce que la base ne paie pas, ou mal. Côté ambulatoire, ce sont surtout les médecines alternatives non reconnues par l'assurance de base, les lunettes et lentilles, les médicaments hors liste, la prévention et le sport, les soins dentaires, et les frais à l'étranger au-delà de ce que prévoit la base. Côté hôpital, ce sont la chambre, le libre choix du médecin et l'hôpital hors de la liste de son canton.
Ce qu'une complémentaire ne peut pas couvrir
Une idée répandue veut qu'une complémentaire rembourse la franchise ou la quote-part de l'assurance de base. C'est impossible : la loi interdit que la participation aux coûts soit assurée, que ce soit par une caisse-maladie ou par une institution d'assurance privée. La franchise et la quote-part restent à la charge de l'assuré, complémentaire ou non.
Une complémentaire ne change pas non plus les délais pour changer d'assurance de base, ni la prime de base. Les deux contrats sont indépendants, et peuvent être conclus auprès d'assureurs différents : on peut garder sa complémentaire chez un assureur et changer d'assurance de base chez un autre.
Chaque complémentaire se résilie selon ses propres conditions, et non selon les échéances de l'assurance de base. Avant de modifier l'une ou l'autre, il vaut la peine de relire les conditions du contrat complémentaire : durée minimale, délai de résiliation, et ce que deviendrait une réserve en cas de nouvelle demande ailleurs.
Les conditions qui changent tout
Une complémentaire relève de la loi sur le contrat d'assurance, et non de la LAMal. L'assureur peut poser des questions de santé, refuser la demande ou exclure une maladie existante par une réserve. Chaque produit fixe ses propres taux, plafonds, délais d'attente et âges limites d'adhésion.
Cette liberté de l'assureur a une conséquence pratique : il est en général plus facile d'obtenir une complémentaire jeune et en bonne santé que plus tard. À l'inverse, résilier une complémentaire existante peut être définitif, si l'état de santé a changé depuis la conclusion.
La loi sur le contrat d'assurance accorde en outre un droit de révocation. Le preneur d'assurance peut révoquer sa proposition de contrat, ou son acceptation, par écrit ou par tout autre moyen permettant d'en établir la preuve par un texte. Le délai est de quatorze jours dès la proposition ou l'acceptation, et il est respecté si la révocation est remise à la poste le dernier jour. C'est une protection utile lorsqu'une complémentaire a été conclue trop vite, par exemple lors d'un démarchage. Elle ne vaut pas pour les assurances collectives de personnes, les couvertures provisoires et les contrats de moins d'un mois.
Comment la mesurer à sa situation
- Additionner ses dépenses réelles de l'année dans les domaines concernés : médecine alternative, lunettes, sport, dentiste.
- Comparer ce montant à ce que chaque produit rembourse réellement, avec ses taux, ses plafonds et ses conditions.
- Mettre ce remboursement en regard de la prime annuelle de la complémentaire. Par exemple, un produit qui rembourse 75 % jusqu'à 1'000 francs par an rend 600 francs sur 800 francs dépensés, et 1'000 francs au plus, quel que soit le montant dépensé au-delà.
- Pour l'hôpital, se demander ce qui compte : la chambre, le choix du médecin, ou un hôpital hors du canton.
- Tenir compte de l'avenir : une couverture difficile à obtenir plus tard peut valoir d'être conservée même une année où elle rembourse peu.
C'est précisément ce calcul que fait notre comparateur pour les dépenses que vous déclarez : il montre, produit par produit, ce qui est documenté par l'assureur et ce qui dépend de conditions à vérifier. La prime exacte, elle, se demande à l'assureur ou à un conseiller.