En Suisse, le dentiste n'est en principe pas remboursé par l'assurance de base : contrôles, caries et orthodontie restent à la charge du patient, ou d'une assurance complémentaire dentaire s'il en a conclu une. L'assurance de base ne paie que dans des cas fixés par une liste fermée — certaines maladies graves, un accident qu'aucune assurance-accidents ne couvre, certaines infirmités congénitales. L'Office fédéral de la santé publique le formule simplement : les soins dentaires ne sont en principe pas pris en charge par l'assurance obligatoire.
Ce qui n'est pas remboursé
Les plombages habituels en cas de carie et les frais d'orthodontie, comme les appareils dentaires des enfants, ne sont pas remboursés par l'assurance de base. Il en va de même des contrôles et de l'hygiène dentaire courante. Ces frais sont payés par le patient, ou par une assurance complémentaire s'il en a conclu une.
Les trois cas prévus par la loi
La loi prévoit trois situations dans lesquelles l'assurance de base prend en charge des soins dentaires : lorsqu'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication ; lorsqu'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles ; et lorsqu'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
Ces trois cas ne s'interprètent pas librement. L'ordonnance sur les prestations en dresse la liste exhaustive, article par article : les maladies du système de la mastication, les autres maladies graves concernées, les soins nécessaires à un traitement médical, et une liste d'infirmités congénitales. Ce qui n'y figure pas n'est pas couvert.
Pour les maladies du système de la mastication, l'ordonnance distingue six groupes : certaines maladies dentaires, les maladies de l'appareil de soutien de la dent, celles de l'os maxillaire et des tissus mous, celles de l'articulation temporo-mandibulaire, celles du sinus maxillaire, et certaines dysgnathies. Dans chaque groupe, seules les affections énumérées sont prises en charge, et seulement si elles peuvent être qualifiées de maladie. L'ordonnance prévoit aussi la prise en charge d'une anesthésie générale lorsque des soins couverts ne peuvent être fournis sans elle, ou lorsque des soins non couverts ne peuvent l'être sans anesthésie en raison d'un handicap mental ou physique grave ; dans ce second cas, l'anesthésie est payée, mais pas les soins eux-mêmes. La liste complète figure aux articles 17 à 19a de l'ordonnance.
Le troisième cas est le moins connu. L'ordonnance vise par exemple les soins dentaires nécessaires lors d'un remplacement de valve cardiaque, d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne, ou en cas d'apnée du sommeil : le traitement dentaire est alors payé parce qu'il conditionne le traitement médical.
Lorsque l'assurance de base intervient dans l'un de ces cas, elle le fait aux conditions habituelles : la franchise et la quote-part s'appliquent comme pour n'importe quelle maladie. Un traitement dentaire reconnu n'est donc pas forcément remboursé en entier ; ce qui reste à charge dépend de la franchise choisie et de ce qui a déjà été payé dans l'année.
En pratique, c'est le dentiste qui établit le diagnostic, et c'est ce diagnostic qui décide si l'affection figure sur la liste. Lorsqu'un traitement coûteux est envisagé, il est utile de lui demander s'il relève de l'un des articles de l'ordonnance, et de faire vérifier la prise en charge par l'assureur avant de commencer. En cas de refus, demander le motif par écrit permet de savoir sur quoi il repose.
Les infirmités congénitales
Les traitements dentaires liés à une infirmité congénitale figurant dans la liste de l'ordonnance sont pris en charge par l'assurance de base lorsqu'ils sont nécessaires après la 20e année, ou avant cet âge pour un assuré qui n'est pas couvert par l'assurance-invalidité fédérale. Avant 20 ans, c'est en principe l'assurance-invalidité qui intervient.
En cas d'accident
L'assurance de base prend aussi en charge le traitement des lésions du système de la mastication causées par un accident. Mais elle n'intervient qu'à titre subsidiaire : la loi précise qu'elle couvre l'accident dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge.
Pour une personne salariée, c'est donc l'assurance-accidents de l'employeur qui paie : la loi sur l'assurance-accidents inclut expressément le traitement ambulatoire dispensé par le dentiste. Pour les autres, notamment les enfants, les personnes sans activité lucrative et les indépendants non assurés, c'est l'assurance de base qui intervient, avec sa franchise et sa quote-part.
Et une assurance complémentaire dentaire ?
Les soins dentaires ordinaires ne peuvent être couverts que par une assurance complémentaire, régie par la loi sur le contrat d'assurance et non par la LAMal. L'assureur y est libre d'accepter ou de refuser la demande, de poser des questions de santé et de prévoir des réserves ou des délais d'attente, notamment pour l'orthodontie.
- Comparer le taux de remboursement, le plafond annuel et le délai d'attente, qui varient beaucoup d'un produit à l'autre.
- Pour les enfants, vérifier si l'orthodontie est couverte et à partir de quand : c'est souvent le poste le plus coûteux.
- Répondre exactement aux questions de santé, comme pour toute assurance complémentaire : c'est sur ces réponses que l'assureur décide.
Une facture à votre charge : ce qui peut encore l'alléger
Quand aucun des cas prévus par la loi ne s'applique et qu'aucune complémentaire ne paie, la facture reste au patient — mais pas toujours en entier.
- Demander un devis écrit avant un traitement important. Il permet de comparer les propositions et, si l'un des cas de l'ordonnance pourrait entrer en jeu, de le soumettre à l'assureur avant de commencer.
- Déduire les frais de ses impôts. Pour l'impôt fédéral direct, les frais dentaires que vous payez vous-même comptent comme frais de maladie, à l'exception des traitements purement esthétiques comme le blanchiment, et la part qui dépasse 5 % du revenu, calculé après les déductions des articles 26 à 33 de la loi, est déductible ; pour l'impôt cantonal, chaque canton fixe sa propre franchise.
- Les prestations complémentaires. Les cantons remboursent les frais de traitement dentaire aux bénéficiaires d'une prestation complémentaire annuelle à l'AVS ou à l'AI ; chacun précise lesquels et peut limiter le remboursement à ce qui est économique et adéquat.