Die Grundversicherung deckt überall dieselben Leistungen. Was Sie beim Abschluss wählen, ist deshalb keine Deckung, sondern die Art, wie Sie einen Teil davon selbst bezahlen: die Franchise und das Modell.
Was Sie selbst bezahlen, und bis wohin
Die Kostenbeteiligung hat zwei Stufen. Zuerst die Franchise, ein fester Betrag pro Kalenderjahr, den Sie allein tragen; danach der Selbstbehalt, also 10 Prozent der Kosten, die über die Franchise hinausgehen. Die ordentliche Franchise beträgt für Erwachsene 300 Franken pro Kalenderjahr.
Der Selbstbehalt ist gedeckelt. Die Verordnung setzt seinen jährlichen Höchstbetrag auf 700 Franken für Erwachsene und 350 Franken für Kinder fest. Ein Jahr mit schwerer Krankheit kostet Sie somit höchstens die gewählte Franchise, diesen Höchstbetrag und den Beitrag an die Spitalaufenthaltskosten.
Tiefe oder hohe Franchise
Neben den ordentlichen 300 Franken sieht das Gesetz für Erwachsene wählbare Franchisen vor, von 500 Franken bis 2'500 Franken, in Schritten von 500 Franken. Je höher die Franchise, desto tiefer die Prämie — allerdings innerhalb fester Grenzen und nicht frei.
Die Verordnung begrenzt den Rabatt doppelt. Die Prämienermässigung darf nicht mehr als 70 Prozent des Kostenbeteiligungsrisikos betragen, das die versicherte Person mit der höheren Franchise übernimmt. Und über alle besonderen Versicherungsformen hinweg darf die Prämie nie unter 50 Prozent der Prämie der ordentlichen Versicherung fallen.
Keine Behörde veröffentlicht eine Schwelle, ab der sich eine hohe Franchise «lohnt». Deutlich ist dagegen, was das Bundesamt für Gesundheit sagt: Wer eine hohe Franchise wählt, muss diesen Betrag im Krankheitsfall selbst bezahlen können. Das ist zuerst eine Frage der Liquidität und erst dann eine Rechnung.
Die Modelle ändern die Leistungen nicht
Die Modelle, die als Hausarzt-, HMO- oder Telemedizin-Modell verkauft werden, beruhen alle auf derselben gesetzlichen Grundlage: Die versicherte Person kann im Einvernehmen mit dem Versicherer ihre Wahl auf die von ihm bezeichneten Leistungserbringer beschränken. Das Gesetz fügt eine oft vergessene Garantie an: Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind auf jeden Fall gewährleistet. Das BAG sagt es seinerseits geradeheraus, die obligatorische Krankenpflegeversicherung biete allen Versicherten denselben Leistungskatalog.
Der entsprechende Rabatt muss tatsächliche Kostenunterschiede widerspiegeln, belegt durch Erfahrungszahlen aus mindestens fünf Rechnungsjahren. Fehlt dieser Nachweis, dürfen die Prämien dieser Modelle höchstens 20 Prozent unter jenen der ordentlichen Versicherung liegen. Die Untergrenze von 50 Prozent gilt auch hier.
Was Sie im Gegenzug akzeptieren, ist eine Bindung im Ablauf: zuerst zur bezeichneten Ärztin oder zur bezeichneten Stelle. Wenn Ihnen wichtig ist, direkt zur Spezialistin zu gehen, ist genau das zu prüfen, nicht die Höhe des Rabatts.
Wann ein Wechsel möglich ist, und in welche Richtung
Die beiden Richtungen folgen nicht denselben Regeln. Eine höhere Franchise kann nur auf den Beginn eines Kalenderjahres gewählt werden. Der Wechsel zu einer tieferen Franchise ist dagegen nur auf das Ende eines Kalenderjahres möglich, mit der gesetzlichen Kündigungsfrist.
Ein unterjähriger Versichererwechsel setzt diesen Entscheid nicht zurück, wo er zulässig ist: Die gewählte Franchise bleibt bestehen, und bereits in Rechnung gestellte Franchise und Selbstbehalt werden vom neuen Versicherer angerechnet. Sie beginnen mitten im Jahr also nicht wieder bei null.
Kinder und Familien
Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und der Höchstbetrag des Selbstbehalts ist um die Hälfte reduziert. Wählbare Franchisen gibt es trotzdem, von 100 bis 600 Franken. Für Kinder und junge Erwachsene legt der Versicherer zudem eine tiefere Prämie fest als für die übrigen Versicherten.
Sind mehrere Kinder derselben Familie beim gleichen Versicherer versichert, begrenzt das Gesetz ihre gemeinsame Beteiligung, sodass Geschwister nicht so viele Franchisen bezahlen, wie die Familie Kinder zählt.
Worauf Sie vor dem Entscheid schauen
- Den Betrag, den Sie im Jahr ohne Mühe aufbringen können, Franchise und Selbstbehalt zusammengerechnet.
- Die bereits geplanten Behandlungen: eine im Voraus bekannte Therapie verändert die Rechnung, eine Schwangerschaft hebt sie teilweise auf.
- Die Bindung des Modells, also über wen Sie vor einer Konsultation zu gehen bereit sind.
- Das Datum: Die Franchise lässt sich nur auf den 1. Januar erhöhen und nur auf das Ende eines Kalenderjahres senken.
Diese Regeln sind Bundesrecht und gelten in allen Kantonen. Was von Kanton zu Kanton und von Versicherer zu Versicherer ändert, ist die Prämie — nicht das, was Sie dafür erhalten.