Hausarzt, HMO, Telemedizin: die Regeln, und was passiert, wenn man sie nicht befolgt

Hausarzt, Gesundheitsnetz oder HMO, medizinische Beratung am Telefon: Die Modelle mit eingeschränkter Wahl senken die Prämie der Grundversicherung, und das macht sie attraktiv. Sie beruhen aber auf einer genauen Verpflichtung, und die Ombudsstelle Krankenversicherung stellt fest, dass ihre Regeln für manche Versicherte zu regelrechten Fallen geworden sind.

Was das Gesetz sagt

Die versicherte Person kann ihre Wahl im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer bezeichnet. Der Versicherer übernimmt dann nur die Kosten für Leistungen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden. Das Gesetz fügt eine Garantie hinzu: Die gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen sind in jedem Fall gewährleistet. Der Leistungskatalog ändert sich also nicht; es ändert sich der Weg dorthin.

Das Bundesamt für Gesundheit beschreibt drei Familien von Modellen. Beim Hausarztmodell verpflichtet sich die versicherte Person, bei jeder Frage oder jedem gesundheitlichen Problem zuerst ihre Hausärztin oder ihren Hausarzt aufzusuchen. Beim HMO-Modell geht sie zuerst zur Allgemeinmedizinerin oder zum Allgemeinmediziner einer Gruppenpraxis, die oder der sie bei Bedarf an eine Fachperson überweist. Bei der Telemedizin kontaktiert sie zuerst einen telefonischen Beratungsdienst mit medizinischem Personal, der berät und die nächsten Schritte koordiniert.

Es gibt auch Modelle, die mehrere dieser Merkmale kombinieren, und andere, die zum Beispiel zur Verwendung von Generika oder bestimmten Gesundheits-Apps anhalten. Der Produktname genügt also nicht, um zu wissen, was verlangt wird: Nur das Reglement des Modells sagt es, und zwei Versicherer können zwei verschiedene Behandlungspfade gleich nennen.

Im Gegenzug kann der Versicherer die Prämie ermässigen. Ermässigungen sind nur für Kostenunterschiede zulässig, die sich aus der eingeschränkten Wahl und der Art der Vergütung der Leistungserbringer ergeben, nicht für einen gesünderen Versichertenbestand. Solange der Versicherer nicht über Zahlen aus fünf Jahren verfügt, darf die Prämie höchstens 20 Prozent unter jener der ordentlichen Versicherung liegen.

Die Regeln stammen aus dem Reglement jedes Modells

Das Gesetz legt weder die Einzelheiten des Behandlungspfads noch die Sanktionen fest. Jedes Modell hat sein eigenes Reglement, manchmal allgemeine Bedingungen genannt: wen man zuerst aufsucht, wie man eine Überweisung an eine Fachperson erhält, innert welcher Frist und über welchen Kanal. Die Ombudsstelle hält fest, dass diese Vorschriften manchmal sehr komplex sind und dass die meisten Versicherten sie nicht im Detail lesen.

Das Reglement wird beim Abschluss des Modells abgegeben oder zugänglich gemacht. Es kann jederzeit beim Versicherer erneut verlangt werden, und es lohnt sich, es wieder zu lesen, wenn der Versicherer eine Änderung ankündigt, denn es ist sein Wortlaut, der über eine Rückerstattung entscheidet.

Die Sanktionen bei Verstössen reichen laut demselben Bericht von einer teilweisen Kostenübernahme bis zur vollständigen Verweigerung der Leistungen. Nach mehreren Verstössen sehen die Reglemente oft das Recht vor, die versicherte Person in das ordentliche Modell mit freier Arztwahl zu überführen, jedoch mit einer deutlich höheren Prämie.

Die Ombudsstelle nennt in ihrem Bericht konkrete Fälle: ein Versicherter, dessen Versicherer die Bezahlung einer Konsultation verweigert, weil ein Schritt des Behandlungspfads übersprungen wurde, und ihm dann vorschlägt, auf den folgenden 1. Januar in das ordentliche Modell zurückzukehren, mit der entsprechenden Prämie. Die Regel ist nicht neu, wird aber oft erst beim Eintreffen der Rechnung entdeckt.

Die üblichen Ausnahmen

Die Prämienplattform des Bundes, priminfo, gibt an, dass diese Pflicht im HMO-Modell grundsätzlich nicht für die Gynäkologin oder den Gynäkologen und die Augenärztin oder den Augenarzt gilt, die direkt aufgesucht werden können. Die übrigen Ausnahmen, namentlich bei Notfällen oder Auslandaufenthalten, stehen im Reglement des Modells: Keine Bundesregel legt sie einheitlich fest.

In ein Modell eintreten, und wieder austreten

Der Wechsel von der ordentlichen Versicherung in ein Modell mit eingeschränkter Wahl ist jederzeit möglich. Austreten oder den Versicherer wechseln ist dagegen nur auf das Ende eines Kalenderjahres möglich, mit der gesetzlich vorgesehenen Kündigungsfrist. Priminfo bestätigt: Ein Wechsel unter dem Jahr ist in einem Gesundheitsnetz-, HMO-, Hausarzt- oder Telmed-Modell nicht möglich.

Diese Asymmetrie zählt bei der Wahl: Ein Modell, das nicht passt, behält man bis zum Ende des Jahres, mit seinen Regeln.

Ein Modell lässt sich auch mit einer höheren Franchise kombinieren. Priminfo erinnert jedoch an eine Grenze: Der gesamte Rabatt darf 50 Prozent des Betrags nicht übersteigen, der dem ordentlichen Modell mit der Franchise von 300 Franken und Unfalldeckung entspricht. Wer ein Modell und eine hohe Franchise kombiniert, senkt die Prämie also nicht unbegrenzt.

Wie Sie eine Ablehnung vermeiden

• Das Reglement des Modells lesen, bevor Sie es wählen, nicht erst nach der ersten Konsultation.
• Vor jeder Konsultation bei einer Fachperson die vorgesehene Überweisung einholen und aufbewahren.
• Den Nachweis jedes Schritts mit Datum aufbewahren: den Anruf beim Telemedizin-Dienst, die Überweisung der Hausärztin, des Hausarztes oder des HMO-Zentrums.
• Im Reglement prüfen, was bei einem Notfall, in der Nacht, am Wochenende und im Ausland gilt.
• Bei einer bestrittenen Ablehnung die Begründung schriftlich verlangen und sich bei Bedarf an die Ombudsstelle Krankenversicherung wenden.