Medico di famiglia, rete di cure o HMO, consulenza medica per telefono: i modelli a scelta limitata abbassano il premio dell'assicurazione di base, ed è ciò che li rende attraenti. Ma si fondano su un impegno preciso, e l'Ufficio di mediazione dell'assicurazione malattie constata che le loro regole sono diventate, per alcuni assicurati, vere e proprie trappole.
Che cosa dice la legge
L'assicurato può, d'intesa con l'assicuratore, limitare la sua scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore. L'assicuratore assume allora soltanto i costi delle prestazioni effettuate o prescritte da questi fornitori. La legge aggiunge una garanzia: le prestazioni che essa rende obbligatorie sono in ogni caso garantite. Il catalogo delle cure quindi non cambia; cambia il percorso per accedervi.
L'Ufficio federale della sanità pubblica descrive le tre famiglie di modelli. Con il modello medico di famiglia, l'assicurato si impegna a consultare in primo luogo il suo medico di famiglia per ogni domanda o problema di salute. Con il modello HMO, consulta dapprima il medico generico di uno studio associato, che lo invia poi dallo specialista se necessario. Con la telemedicina, contatta dapprima un servizio di consulenza telefonica gestito da personale medico, che consiglia e coordina le tappe successive.
Esistono anche modelli che combinano più di queste caratteristiche, e altri che incentivano per esempio l'uso di medicamenti generici o di determinate applicazioni per la salute. Il nome commerciale non basta quindi a sapere che cosa è richiesto: solo il regolamento del modello lo dice, e due assicuratori possono chiamare allo stesso modo due percorsi diversi.
In contropartita, l'assicuratore può ridurre il premio. Le riduzioni sono ammesse soltanto per le differenze di costo che derivano dalla scelta limitata e dal modo di remunerazione dei fornitori, non per una clientela in migliore salute. Finché l'assicuratore non dispone di cinque anni di dati, il premio può situarsi al massimo il 20% al di sotto di quello dell'assicurazione ordinaria.
Le regole vengono dal regolamento di ciascun modello
La legge non fissa il dettaglio del percorso, né le sanzioni. Ogni modello ha il suo regolamento, talvolta chiamato condizioni generali: chi consultare per primo, come ottenere una delega verso uno specialista, entro quale termine e attraverso quale canale. L'Ufficio di mediazione rileva che queste prescrizioni sono talvolta molto complesse, e che la maggior parte degli assicurati non le legge in dettaglio.
Il regolamento è consegnato o reso accessibile al momento della stipulazione del modello. Può essere richiesto di nuovo all'assicuratore in qualsiasi momento, e vale la pena rileggerlo quando l'assicuratore annuncia una modifica, poiché sono i suoi termini a decidere un rimborso.
Le sanzioni in caso di violazione vanno, secondo lo stesso rapporto, da un'assunzione parziale dei costi fino al rifiuto completo delle prestazioni. Dopo più violazioni, i regolamenti prevedono spesso il diritto di trasferire l'assicurato nel modello ordinario, con libera scelta del medico, ma con un premio nettamente più elevato.
L'Ufficio di mediazione cita nel suo rapporto casi concreti: un assicurato il cui assicuratore rifiuta di pagare una consultazione perché è stata saltata una tappa del percorso, e poi gli propone di tornare al modello ordinario al 1° gennaio successivo, con il premio corrispondente. La regola non è nuova, ma viene spesso scoperta al momento della fattura.
Le eccezioni correnti
Piattaforma della Confederazione sui premi, priminfo indica che, nel modello HMO, questo obbligo non riguarda in linea di principio il ginecologo o l'oculista, che possono essere consultati direttamente. Le altre eccezioni, in particolare in caso di urgenza o di soggiorno all'estero, figurano nel regolamento del modello: nessuna regola federale le fissa in modo uniforme.
Entrare in un modello, e uscirne
Passare dall'assicurazione ordinaria a un modello a scelta limitata è possibile in qualsiasi momento. Uscirne, o cambiare assicuratore, è invece possibile soltanto per la fine di un anno civile, con il preavviso previsto dalla legge. Priminfo lo conferma: un cambiamento a metà anno non è possibile in un modello rete di salute, HMO, medico di famiglia o consulenza telefonica.
Questa asimmetria conta al momento della scelta: un modello che non conviene si tiene fino alla fine dell'anno, con le sue regole.
Un modello può anche combinarsi con una franchigia più elevata. Priminfo ricorda tuttavia un limite: lo sconto totale non può superare il 50% dell'importo corrispondente al modello ordinario con la franchigia di 300 franchi e la copertura infortuni. Cumulare un modello e una franchigia alta non riduce quindi il premio all'infinito.
Come evitare un rifiuto
- Leggere il regolamento del modello prima di sceglierlo, non dopo la prima consultazione.
- Prima di ogni consultazione presso uno specialista, ottenere la delega prevista, e conservarla.
- Conservare la prova di ogni tappa, con la sua data: la chiamata al servizio di telemedicina, la delega del medico di famiglia o del centro HMO.
- Verificare nel regolamento che cosa vale in caso di urgenza, di notte, nel fine settimana e all'estero.
- In caso di rifiuto contestato, chiedere il motivo per scritto, poi rivolgersi se necessario all'Ufficio di mediazione dell'assicurazione malattie.