Uma factura médica é muitas vezes o documento mais técnico que um agregado familiar recebe. No entanto, pode ser verificada: a lei fixa o que tem de conter, quem a paga e o que não pode ser facturado. Um segurado que a lê protege o seu orçamento, e contribui para conter os custos que fazem subir os prémios.
Quem paga a quem: terceiro garante e terceiro pagador
No sistema do terceiro garante, o paciente recebe a factura, paga-a, e depois tem o direito de ser reembolsado pela sua seguradora. Seguradoras e prestadores podem também acordar que a seguradora paga directamente: é o sistema do terceiro pagador. No hospital, por exemplo, são o cantão e a seguradora que assumem a remuneração do tratamento, e o paciente recebe o extracto da sua participação.
Nos dois casos, o prestador tem de entregar uma factura pormenorizada e compreensível. No sistema do terceiro pagador, é obrigado a transmitir ao segurado uma cópia da factura dirigida à seguradora, sem que o segurado tenha de a pedir: é esta cópia que permite verificar o que foi facturado em seu nome.
O sistema escolhido muda a forma de verificar. No terceiro garante, o segurado tem a factura na mão antes de pagar: é o melhor momento para a reler. No terceiro pagador, a seguradora já pagou; a cópia recebida pelo segurado serve então para verificar a posteriori, e para comunicar uma discrepância à seguradora, que pode reclamar ao prestador o que foi facturado indevidamente.
O que uma factura tem de indicar
O regulamento fixa o conteúdo. A factura tem nomeadamente de indicar as datas de tratamento e as prestações fornecidas, discriminadas como prevê a tarifa aplicável. As prestações do seguro de base e as outras prestações têm de ser objecto de duas facturas separadas. Os prestadores têm de garantir que a factura é compreensível para o segurado, expondo claramente o tipo, a duração e o conteúdo do tratamento.
Uma factura incompreensível não é, portanto, uma fatalidade: que seja legível é uma obrigação legal. O paciente pode pedir ao consultório ou ao hospital que explique uma posição tarifária, um código ou uma duração, e este pedido não custa nada.
As duas facturas separadas têm uma consequência útil: o que depende de um seguro complementar, por exemplo um suplemento por um quarto privado, não é misturado com as prestações do seguro de base. Se uma mesma factura parecer reunir tudo, é legítimo pedir a separação.
O que mudou em 2026: TARDOC
Desde 1 de Janeiro de 2026, as prestações médicas em ambulatório são facturadas com um novo sistema tarifário global, composto pela TARDOC e por forfaits ambulatórios. Este sistema substitui a TARMED. A facturação das prestações em internamento, no hospital, não mudou. As posições tarifárias de uma consulta podem, portanto, parecer diferentes das dos anos anteriores.
O que não pode ser facturado
Os prestadores têm de respeitar as tarifas fixadas, e não podem exigir uma remuneração mais elevada por prestações do seguro de base: é a protecção tarifária. Têm também de limitar as suas prestações ao que exigem o interesse do segurado e o objectivo do tratamento; a remuneração das prestações que ultrapassem este limite pode ser recusada, e as quantias recebidas indevidamente podem ter de ser restituídas.
Verificar uma factura, passo a passo
- Verificar as datas: o tratamento teve realmente lugar nesses dias, e não mais vezes?
- Verificar as prestações: uma consulta facturada como mais longa do que a sua duração real, ou um exame que não teve lugar, detecta-se na factura pormenorizada.
- Em caso de dúvida, pedir primeiro uma explicação ao consultório ou ao hospital, que conhece o pormenor da sua tarifa.
- Comunicar depois a discrepância à sua seguradora, que verifica a factura antes de reembolsar.
A quem se dirigir em caso de desacordo
A seguradora verifica a factura e reembolsa o montante que assume, deduzida a participação nos custos. Se as diligências junto da seguradora não tiverem resultado num prazo razoável, o Serviço Federal de Saúde Pública indica que o segurado se pode dirigir ao ombudsman do seguro de doença. Este oferece aconselhamento neutro, competente e gratuito, e pode ajudar a desfazer mal-entendidos e a corrigir erros; deixa, no entanto, de intervir uma vez proferida uma decisão formal ou quando um processo está em curso.
O montante reembolsado pode surpreender sem que haja erro. A seguradora deduz a participação nos custos: a franquia, enquanto não for atingida no ano, e depois a quota-parte de 10 por cento acima dela. Uma factura de 200 francos recebida no início do ano, com uma franquia de 300 francos, não é, portanto, reembolsada de todo, mas conta para atingir a franquia.
Guardar as facturas e os extractos da seguradora durante alguns anos é útil: permitem verificar o cálculo da franquia e da quota-parte de um ano para o outro, e encontrar rapidamente uma prestação em caso de contestação posterior.