O seguro de base cobre em toda a parte os mesmos cuidados. O que escolhe ao subscrevê-lo não é, portanto, uma cobertura, mas a forma como paga uma parte dela: a franquia e o modelo.
O que paga do seu bolso, e até onde
A participação nos custos tem dois níveis. Primeiro a franquia, um montante fixo por ano civil que paga sozinho; depois a quota-parte, ou seja, 10 por cento dos custos que ultrapassam a franquia. Para um adulto, a franquia ordinária é de 300 francos por ano civil.
A quota-parte tem um tecto. O regulamento fixa o seu montante máximo anual em 700 francos para os adultos e 350 francos para as crianças. Um ano de cuidados pesados custa, assim, no máximo, a franquia escolhida, mais esse tecto, mais a contribuição para as despesas de internamento hospitalar.
Franquia baixa ou franquia alta
Além dos 300 francos ordinários, a lei prevê para os adultos franquias opcionais, de 500 francos a 2'500 francos, em escalões de 500 francos. Quanto mais alta a franquia, mais baixo o prémio — mas dentro de limites fixados, e não livremente.
O regulamento enquadra o desconto de duas formas. A redução do prémio não pode ultrapassar 70 por cento do risco de participação nos custos que o segurado assume ao escolher uma franquia mais alta. E, somadas todas as formas particulares, o prémio nunca pode descer abaixo de 50 por cento do prémio do seguro ordinário.
Nenhuma autoridade publica um limiar a partir do qual uma franquia alta «compensa». O que o Serviço Federal de Saúde Pública diz é, em contrapartida, claro: se escolher uma franquia alta, tem de poder pagar esse montante do seu bolso em caso de doença. É uma questão de tesouraria antes de ser um cálculo.
Os modelos não mudam as prestações
Os modelos vendidos com os nomes de médico de família, HMO ou telemedicina assentam todos na mesma base legal: o segurado pode, de acordo com a seguradora, limitar a sua escolha aos prestadores que esta designa. A lei acrescenta uma garantia que muitas vezes se esquece: as prestações que a lei torna obrigatórias são em todo o caso garantidas. O Serviço Federal de Saúde Pública di-lo, do seu lado, sem rodeios: o seguro obrigatório de cuidados oferece a todos os segurados o mesmo catálogo de prestações.
O desconto correspondente tem de reflectir diferenças de custo reais, demonstradas por números apurados durante pelo menos cinco exercícios contabilísticos. Sem essa demonstração, os prémios destes modelos só podem situar-se, no máximo, 20 por cento abaixo dos do seguro ordinário. O limite mínimo de 50 por cento aplica-se também aqui.
O que aceita em troca é uma limitação de percurso: passar primeiro pelo médico ou serviço designado. Se faz questão de consultar directamente um especialista, é esse o ponto a olhar, não o valor do desconto.
Quando se pode mudar, e em que sentido
Os dois sentidos não seguem as mesmas regras. Uma franquia mais alta só pode ser escolhida para o início de um ano civil. A passagem a uma franquia mais baixa, essa, só é possível para o fim de um ano civil, com o pré-aviso previsto na lei.
Mudar de seguradora durante o ano, quando é permitido, não põe esta escolha a zero: a franquia escolhida mantém-se, e a franquia e a quota-parte já facturadas são tidas em conta pela nova seguradora. Não recomeça, portanto, do zero a meio do ano.
Crianças e famílias
Para as crianças não é exigida qualquer franquia e o montante máximo da quota-parte é reduzido a metade. Existem, ainda assim, franquias opcionais, de 100 a 600 francos. A seguradora fixa, além disso, para as crianças e os jovens adultos um prémio mais baixo do que o dos restantes segurados.
Quando vários filhos da mesma família estão segurados na mesma seguradora, a lei limita a sua participação conjunta, de modo que um grupo de irmãos não pague tantas franquias quantos os filhos que a família tem.
O que olhar antes de decidir
- O montante que consegue suportar sem dificuldade no ano, franquia e quota-parte incluídas.
- Os cuidados já previstos: um tratamento conhecido de antemão muda o cálculo, uma gravidez elimina-o em parte.
- A limitação do modelo, isto é, por quem aceita passar antes de uma consulta.
- A data: a franquia só se aumenta a 1 de janeiro e só se baixa para o fim de um ano civil.
Estas regras são federais e valem em todos os cantões. O que varia de um cantão e de uma seguradora para outra é o prémio — não aquilo que recebe em troca.