Zahnbehandlungen: was die Grundversicherung bezahlt, und was nicht

In der Schweiz wird der Zahnarzt von der Grundversicherung grundsätzlich nicht vergütet: Kontrollen, Kariesbehandlungen und Kieferorthopädie gehen zulasten der Patientin oder des Patienten oder einer Zahnzusatzversicherung, falls eine abgeschlossen wurde. Die Grundversicherung bezahlt nur in Fällen, die eine abschliessende Liste festlegt – bestimmte schwere Krankheiten, ein Unfall, den keine Unfallversicherung deckt, bestimmte Geburtsgebrechen. Das Bundesamt für Gesundheit sagt es einfach: Zahnbehandlungen werden von der obligatorischen Versicherung grundsätzlich nicht übernommen.

Was nicht vergütet wird

Die üblichen Füllungen bei Karies und die Kosten der Kieferorthopädie, etwa Zahnspangen für Kinder, werden von der Grundversicherung nicht vergütet. Dasselbe gilt für Kontrollen und die gewöhnliche Dentalhygiene. Diese Kosten bezahlt die Patientin oder der Patient selbst, oder eine Zusatzversicherung, falls eine abgeschlossen wurde.

Die drei gesetzlich vorgesehenen Fälle

Das Gesetz sieht drei Situationen vor, in denen die Grundversicherung Zahnbehandlungen übernimmt: wenn sie durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt sind; wenn sie durch eine andere schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt sind; und wenn sie zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig sind.

Diese drei Fälle lassen sich nicht frei auslegen. Die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) führt sie Artikel für Artikel abschliessend auf: die Erkrankungen des Kausystems, die übrigen betroffenen schweren Erkrankungen, die für eine ärztliche Behandlung notwendigen Zahnbehandlungen und eine Liste von Geburtsgebrechen. Was dort nicht steht, ist nicht gedeckt.

Bei den Erkrankungen des Kausystems unterscheidet die Verordnung sechs Gruppen: bestimmte Zahnerkrankungen, Erkrankungen des Zahnhalteapparates, Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile, Erkrankungen des Kiefergelenks, Erkrankungen der Kieferhöhle sowie bestimmte Dysgnathien. In jeder Gruppe werden nur die aufgezählten Leiden übernommen, und nur, wenn sie Krankheitswert haben. Die Verordnung sieht zudem die Übernahme einer Vollnarkose vor, wenn gedeckte Zahnbehandlungen nicht ohne sie erbracht werden können oder wenn nicht gedeckte Behandlungen wegen einer schweren geistigen oder körperlichen Behinderung nicht ohne Narkose möglich sind; im zweiten Fall wird die Narkose bezahlt, nicht aber die Behandlung selbst. Die vollständige Liste steht in den Artikeln 17 bis 19a der Verordnung.

Der dritte Fall ist der am wenigsten bekannte. Die Verordnung nennt zum Beispiel Zahnbehandlungen, die bei einem Herzklappenersatz, bei einer Strahlen- oder Chemotherapie einer bösartigen Erkrankung oder bei Schlafapnoe notwendig sind: Die Zahnbehandlung wird dann bezahlt, weil die ärztliche Behandlung von ihr abhängt.

Springt die Grundversicherung in einem dieser Fälle ein, tut sie es zu den üblichen Bedingungen: Franchise und Selbstbehalt gelten wie bei jeder anderen Krankheit. Eine anerkannte Zahnbehandlung wird also nicht zwingend vollständig vergütet; was Sie selbst tragen, hängt von der gewählten Franchise und davon ab, was im laufenden Jahr bereits bezahlt wurde.

In der Praxis stellt der Zahnarzt die Diagnose, und diese Diagnose entscheidet, ob das Leiden auf der Liste steht. Ist eine kostspielige Behandlung geplant, lohnt es sich, ihn zu fragen, ob sie unter einen der Artikel der Verordnung fällt, und die Kostenübernahme vor Beginn vom Versicherer prüfen zu lassen. Bei einer Ablehnung lässt sich mit einer schriftlichen Begründung erkennen, worauf sie beruht.

Geburtsgebrechen

Zahnbehandlungen im Zusammenhang mit einem Geburtsgebrechen, das auf der Liste der Verordnung steht, werden von der Grundversicherung übernommen, wenn sie nach dem vollendeten 20. Altersjahr notwendig sind, oder vorher bei versicherten Personen, die nicht durch die eidgenössische Invalidenversicherung gedeckt sind. Vor dem 20. Altersjahr springt grundsätzlich die Invalidenversicherung ein.

Bei einem Unfall

Die Grundversicherung übernimmt auch die Behandlung von Schäden am Kausystem, die durch einen Unfall verursacht wurden. Sie leistet aber nur subsidiär: Das Gesetz hält fest, dass sie den Unfall deckt, soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt.

Für Arbeitnehmende bezahlt also die Unfallversicherung des Arbeitgebers: Das Unfallversicherungsgesetz (UVG) schliesst die ambulante Behandlung durch den Zahnarzt ausdrücklich ein. Für alle anderen, namentlich Kinder, Nichterwerbstätige und nicht versicherte Selbständigerwerbende, springt die Grundversicherung ein, mit ihrer Franchise und ihrem Selbstbehalt.

Und eine Zahnzusatzversicherung?

Gewöhnliche Zahnbehandlungen lassen sich nur über eine Zusatzversicherung decken, die dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) untersteht und nicht dem KVG. Der Versicherer ist dort frei, den Antrag anzunehmen oder abzulehnen, Gesundheitsfragen zu stellen und Vorbehalte oder Wartefristen vorzusehen, namentlich für die Kieferorthopädie.

• Den Vergütungssatz, die jährliche Höchstgrenze und die Wartefrist vergleichen, die sich von Produkt zu Produkt stark unterscheiden.
• Bei Kindern prüfen, ob die Kieferorthopädie gedeckt ist und ab wann: Sie ist oft der teuerste Posten.
• Die Gesundheitsfragen genau beantworten, wie bei jeder Zusatzversicherung: Auf diese Antworten stützt der Versicherer seinen Entscheid.

Hohe Zahnarztrechnung: was sie noch senken kann

Greift keiner der gesetzlichen Fälle und zahlt keine Zusatzversicherung, bleibt die Rechnung bei der Patientin oder dem Patienten – aber nicht immer in voller Höhe.

• Vor einer grösseren Behandlung einen schriftlichen Kostenvoranschlag verlangen. Er erlaubt, Angebote zu vergleichen und, falls einer der Fälle der Verordnung in Frage kommt, ihn vor Behandlungsbeginn dem Versicherer vorzulegen.
• Die Kosten von den Steuern abziehen. Bei der direkten Bundessteuer gelten selbst bezahlte Zahnarztkosten als Krankheitskosten, ausser rein ästhetische Behandlungen wie das Bleichen, und abziehbar ist der Teil, der 5 % des Einkommens übersteigt, berechnet nach den Abzügen der Artikel 26 bis 33 des Gesetzes; für die Kantonssteuer legt jeder Kanton seinen eigenen Selbstbehalt fest.
• Ergänzungsleistungen. Die Kantone vergüten Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung zur AHV oder IV die Kosten für Zahnbehandlungen; jeder Kanton bestimmt, welche, und kann die Vergütung auf das Wirtschaftliche und Zweckmässige beschränken.