Médico de família, rede de cuidados ou HMO, aconselhamento médico por telefone: os modelos de escolha limitada baixam o prémio do seguro de base, e é isso que os torna atractivos. Mas assentam num compromisso preciso, e o Serviço de mediação do seguro de doença constata que as suas regras se tornaram, para alguns segurados, verdadeiras armadilhas.
O que diz a lei
O segurado pode, de acordo com a seguradora, limitar a sua escolha aos prestadores que a seguradora designa. A seguradora só assume então os custos das prestações fornecidas ou prescritas por esses prestadores. A lei acrescenta uma garantia: as prestações que ela torna obrigatórias ficam, em qualquer caso, garantidas. O catálogo de cuidados não muda, portanto; o que muda é o caminho para lhe aceder.
O Serviço Federal de Saúde Pública descreve as três famílias de modelos. Com o modelo médico de família, o segurado compromete-se a consultar em primeiro lugar o seu médico de família para qualquer questão ou problema de saúde. Com o modelo HMO, consulta primeiro o clínico geral de um consultório de grupo, que depois o encaminha para o especialista, se necessário. Com a telemedicina, contacta primeiro um serviço de consulta telefónica gerido por pessoal médico, que aconselha e coordena as etapas seguintes.
Existem também modelos que combinam várias destas características, e outros que incentivam, por exemplo, a utilização de medicamentos genéricos ou de certas aplicações de saúde. O nome comercial não basta, portanto, para saber o que é exigido: só o regulamento do modelo o diz, e duas seguradoras podem chamar da mesma forma dois percursos diferentes.
Em contrapartida, a seguradora pode reduzir o prémio. As reduções só são admitidas para as diferenças de custos que resultam da escolha limitada e do modo de remuneração dos prestadores, e não para uma clientela com melhor saúde. Enquanto a seguradora não dispuser de cinco anos de números, o prémio pode situar-se no máximo 20 por cento abaixo do do seguro ordinário.
As regras vêm do regulamento de cada modelo
A lei não fixa o pormenor do percurso, nem as sanções. Cada modelo tem o seu próprio regulamento, por vezes chamado condições gerais: quem consultar primeiro, como obter um encaminhamento para um especialista, em que prazo, e por que canal. O Serviço de mediação observa que estas prescrições são por vezes muito complexas, e que a maioria dos segurados não as lê em pormenor.
O regulamento é entregue ou disponibilizado no momento de aderir ao modelo. Pode ser novamente pedido à seguradora a qualquer momento, e vale a pena relê-lo quando a seguradora anuncia uma alteração, uma vez que são os seus termos que decidem um reembolso.
As sanções em caso de violação vão, segundo o mesmo relatório, de uma assunção parcial dos custos até à recusa completa das prestações. Após várias violações, os regulamentos prevêem muitas vezes o direito de transferir o segurado para o modelo ordinário, com livre escolha do médico, mas com um prémio claramente mais elevado.
O Serviço de mediação cita no seu relatório casos concretos: um segurado cuja seguradora recusa pagar uma consulta porque foi saltada uma etapa do percurso, e que depois lhe propõe regressar ao modelo ordinário a 1 de Janeiro seguinte, com o prémio correspondente. A regra não é nova, mas é muitas vezes descoberta no momento da factura.
As excepções habituais
Plataforma da Confederação sobre os prémios, o priminfo indica que, no modelo HMO, esta obrigação não abrange, em princípio, o ginecologista ou o oftalmologista, que podem ser consultados directamente. As outras excepções, nomeadamente em caso de urgência ou de estada no estrangeiro, constam do regulamento do modelo: nenhuma regra federal as fixa de forma uniforme.
Entrar num modelo, e sair dele
Passar do seguro ordinário para um modelo de escolha limitada é possível a qualquer momento. Sair dele, ou mudar de seguradora, só é possível, em contrapartida, para o fim de um ano civil, com o pré-aviso previsto na lei. O priminfo confirma-o: uma mudança a meio do ano não é possível num modelo de rede de saúde, HMO, médico de família ou consulta telefónica.
Esta assimetria conta no momento de escolher: um modelo que não convém mantém-se até ao fim do ano, com as suas regras.
Um modelo pode também combinar-se com uma franquia mais elevada. O priminfo lembra, no entanto, um limite: o desconto total não pode ultrapassar 50 por cento do montante correspondente ao modelo ordinário com a franquia de 300 francos e a cobertura de acidentes. Acumular um modelo e uma franquia alta não reduz, portanto, o prémio indefinidamente.
Como evitar uma recusa
- Ler o regulamento do modelo antes de o escolher, e não depois da primeira consulta.
- Antes de cada consulta num especialista, obter o encaminhamento previsto, e guardá-lo.
- Guardar a prova de cada etapa, com a respectiva data: a chamada para o serviço de telemedicina, o encaminhamento do médico de família ou do centro HMO.
- Verificar no regulamento o que vale em caso de urgência, à noite, ao fim-de-semana e no estrangeiro.
- Em caso de recusa contestada, pedir o motivo por escrito, e depois dirigir-se, se necessário, ao Serviço de mediação do seguro de doença.