Na Suíça, o dentista não é, em princípio, reembolsado pelo seguro de base: consultas de controlo, tratamento de cáries e ortodontia ficam a cargo do paciente, ou de um seguro complementar dentário, se o tiver subscrito. O seguro de base só paga nos casos fixados por uma lista fechada — certas doenças graves, um acidente que nenhum seguro de acidentes cubra, certas enfermidades congénitas. O Serviço Federal de Saúde Pública formula-o de forma simples: os cuidados dentários não são, em princípio, assumidos pelo seguro obrigatório.
O que não é reembolsado
As obturações habituais em caso de cárie e as despesas de ortodontia, como os aparelhos dentários das crianças, não são reembolsadas pelo seguro de base. O mesmo vale para as consultas de controlo e a higiene dentária corrente. Estas despesas são pagas pelo paciente, ou por um seguro complementar, se tiver subscrito um.
Os três casos previstos na lei
A lei prevê três situações em que o seguro de base assume cuidados dentários: quando são causados por uma doença grave e não evitável do sistema mastigatório; quando são causados por outra doença grave ou pelas suas sequelas; e quando são necessários para tratar uma doença grave ou as suas sequelas.
Estes três casos não se interpretam livremente. O regulamento sobre as prestações estabelece a sua lista exaustiva, artigo a artigo: as doenças do sistema mastigatório, as outras doenças graves abrangidas, os cuidados necessários a um tratamento médico e uma lista de enfermidades congénitas. O que não consta dela não está coberto.
Para as doenças do aparelho mastigatório, o regulamento distingue seis grupos: certas doenças dentárias, as doenças do aparelho de suporte do dente, as do osso maxilar e dos tecidos moles, as da articulação temporomandibular, as do seio maxilar e certas disgnatias. Em cada grupo, só as afecções enumeradas são cobertas, e apenas se puderem ser qualificadas como doença. O regulamento prevê ainda o pagamento de uma anestesia geral quando cuidados cobertos não podem ser prestados sem ela, ou quando cuidados não cobertos não o podem ser sem anestesia devido a uma deficiência mental ou física grave; neste segundo caso, a anestesia é paga, mas não os cuidados em si. A lista completa consta dos artigos 17 a 19a do regulamento.
O terceiro caso é o menos conhecido. O regulamento abrange, por exemplo, os cuidados dentários necessários numa substituição de válvula cardíaca, numa radioterapia ou numa quimioterapia de uma patologia maligna, ou em caso de apneia do sono: o tratamento dentário é então pago porque condiciona o tratamento médico.
Quando o seguro de base intervém num destes casos, fá-lo nas condições habituais: a franquia e a quota-parte aplicam-se como para qualquer doença. Um tratamento dentário reconhecido não é, portanto, necessariamente reembolsado na totalidade; o que fica a seu cargo depende da franquia escolhida e do que já foi pago no ano.
Na prática, é o dentista que faz o diagnóstico, e é esse diagnóstico que decide se a afecção consta da lista. Quando se prevê um tratamento dispendioso, é útil perguntar-lhe se ele se enquadra num dos artigos do regulamento, e pedir à seguradora que confirme a cobertura antes de começar. Em caso de recusa, pedir o motivo por escrito permite saber em que se baseia.
As enfermidades congénitas
Os tratamentos dentários ligados a uma enfermidade congénita que conste da lista do regulamento são assumidos pelo seguro de base quando são necessários depois dos 20 anos, ou antes dessa idade para um segurado que não esteja coberto pelo seguro de invalidez federal. Antes dos 20 anos, é em princípio o seguro de invalidez que intervém.
Em caso de acidente
O seguro de base assume também o tratamento das lesões do sistema mastigatório causadas por um acidente. Mas só intervém a título subsidiário: a lei precisa que cobre o acidente na medida em que nenhum seguro de acidentes o assuma.
Para uma pessoa assalariada, é portanto o seguro de acidentes do empregador que paga: a lei sobre o seguro de acidentes inclui expressamente o tratamento ambulatório prestado pelo dentista. Para os restantes, nomeadamente as crianças, as pessoas sem actividade lucrativa e os independentes não segurados, é o seguro de base que intervém, com a sua franquia e a sua quota-parte.
E um seguro complementar dentário?
Os cuidados dentários comuns só podem ser cobertos por um seguro complementar, regido pela lei sobre o contrato de seguro e não pela LAMal. Aí a seguradora é livre de aceitar ou recusar o pedido, de fazer perguntas de saúde e de prever reservas ou prazos de carência, nomeadamente para a ortodontia.
- Comparar a taxa de reembolso, o tecto anual e o prazo de carência, que variam muito de um produto para outro.
- Para as crianças, verificar se a ortodontia está coberta e a partir de quando: é muitas vezes a rubrica mais dispendiosa.
- Responder com exactidão às perguntas de saúde, como em qualquer seguro complementar: é com base nessas respostas que a seguradora decide.
Uma factura a seu cargo: o que ainda a pode aliviar
Quando nenhum dos casos previstos na lei se aplica e nenhum seguro complementar paga, a factura fica com o paciente — mas nem sempre por inteiro.
- Pedir um orçamento escrito antes de um tratamento importante. Permite comparar propostas e, se um dos casos do regulamento puder estar em causa, submetê-lo à seguradora antes de começar.
- Deduzir as despesas nos impostos. No imposto federal directo, as despesas dentárias pagas do próprio bolso contam como despesas de doença, exceto os tratamentos puramente estéticos, como o branqueamento, e é dedutível a parte que excede 5 % do rendimento, calculado depois das deduções dos artigos 26 a 33 da lei; no imposto cantonal, cada cantão fixa a sua própria franquia.
- As prestações complementares. Os cantões reembolsam as despesas de tratamento dentário aos beneficiários de uma prestação complementar anual à AVS ou à AI; cada um precisa quais e pode limitar o reembolso ao que for económico e adequado.